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    索  引  號111423LL00100/2023-00309
    發文字號呂政辦發〔2022〕61號 發布日期2022年12月26日
    發文機關呂梁市人民政府辦公室 關  鍵  字
    標  題關于印發呂梁市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則的通知
    主題分類醫藥管理 成文日期2022年12月26日

    呂梁市人民政府辦公室

    關于印發呂梁市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則的通知


    各縣(市、區)人民政府、市直有關單位:

    《呂梁市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》已經市政府同意,現印發給你們,請結合實際抓好貫徹落實。





    呂梁市人民政府辦公室    

    2022年12月26日     

    (此件公開發布)  

       

    呂梁市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則

    第一章   總  則

    第一條  為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(國辦發〔2021〕42號)、《山西省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(晉政辦發〔2022〕74號)精神,切實減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔,強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助(以下簡稱三重制度)綜合保障,防范因病致貧返貧,筑牢民生保障底線,結合我市實際,制定本實施細則?! ?/p>

    第二條 城鄉困難群眾重特大疾病醫療保險和救助工作以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,圍繞全方位推動高質量發展的目標要求,堅持以人民為中心,堅持共同富裕方向,堅持應保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行,推動民生改善更可持續?!?/p>

    第三條  統籌三重制度綜合保障。發揮基本醫保主體保障功能,嚴格執行基本醫保支付范圍和標準,實施公平適度保障;增強大病保險減負功能,對低保對象、特困人員和返貧致貧人口等困難群眾實施傾斜支付政策,發揮補充保障作用;夯實醫療救助托底保障功能,按照“先保險后救助”的原則,對基本醫療保險、大病保險支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象實施救助,合力防范因病致貧返貧風險。

    第四條  重特大疾病醫療保險和救助工作堅持突出重點、分類救助、公平公開、多方參與的原則,保持醫療救助水平與經濟社會發展相適應。

    第二章   救助對象和保障范圍

    第五條  分類確定救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民,根據救助對象類別實施分類救助。具體對象范圍包括:

    (一)城鄉特困供養人員(含孤兒、事實無人撫養兒童);

    (二)城鄉最低生活保障對象(以下簡稱低保對象);

    (三)返貧致貧人口;

    (四)城鄉低保邊緣家庭成員;

    (五)納入鄉村振興部門監測范圍人口(包含脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口和突發嚴重困難人口,以下簡稱監測對象);

    (六)因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的重病患者(以下簡稱因病致貧重病患者)。

    因病致貧重病患者認定條件由省級相關部門聯合制定后遵照執行。

    第六條  縣級人民政府規定的其他特殊困難人員,參照上述救助對象類別給予相應救助。

    第七條  救助費用保障范圍。堅持?;?,妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合國家有關基本醫保支付范圍的規定?;踞t保、大病保險起付標準以下的政策范圍內個人自付費用,按規定納入救助保障。

    除國家另有明確規定外,各縣(市、區)不得自行制定或用變通方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

    第三章   夯實醫療救助托底保障

    第八條  參保資助。落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策,對個人繳費確有困難的,由困難群眾身份認定地按規定給予分類參保資助,確保困難群眾應保盡保。

    (一)特困供養人員給予全額資助。

    (二)低保對象按個人繳費標準80%的比例給予定額資助。

    (三)返貧致貧人口按個人繳費標準90%的比例給予定額資助。

    (四)監測對象(脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口)過渡

    期內按每人每年280元的標準給予定額資助。

    困難群眾具有多重特殊身份屬性的,按照就高不就低的原則享受參保資助,不得重復資助。

    適應人口流動和參保需求變化,靈活調整救助對象參保繳費方式,確保及時參保、應保盡保。

    第九條  住院救助。按救助對象家庭困難情況,分類設定年度救助起付標準(以下簡稱起付標準)和救助比例。救助對象在定點醫療機構發生的政策范圍內住院費用,經基本醫保、大病保險和各類補充醫療保險、商業保險報銷后,扣除社會互助幫困等因素,政策范圍內個人負擔費用在年度救助限額內按比例給予救助。

    (一)特困人員不設起付標準,給予全額救助。

    (二)低保對象不設起付標準,按70%的比例給予救助,年度最高救助限額6萬元。

    (三)返貧致貧人口不設起付標準,按70%的比例給予救助,省內住院單次費用綜合支付比例達不到90%,救助到90%。

    (四)監測對象起付標準為全省上一年度城鄉居民人均可支配收入的10%,按70%的比例給予救助,年度最高救助限額6萬元。

    (五)低保邊緣家庭成員起付標準為全省上一年度城鄉居民人均可支配收入的10%,按60%的比例給予救助,年度最高救助限額4萬元。

    (六)因病致貧重病患者起付標準為全省上一年度城鄉居民人均可支配收入的25%,按60%的比例給予救助,年度最高救助限額4萬元。

    第十條  門診救助。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障,門診和住院救助共用年度救助限額。

    (一)符合享受門診慢特病保障政策的特困人員、低保對象和返貧致貧人口門診政策范圍內費用經基本醫保、大病保險按規定報銷后,剩余部分特困人員按60%、低保對象和返貧致貧人口按30%比例給予救助。住院管理的按次實施救助,限額管理的年底一次性救助。

    (二)符合享受門診特藥保障政策的特困人員、低保對和返貧致貧人口,特藥保障范圍內費用經基本醫保、大病保險按規定報銷后,剩余部分特困人員按20%、低保對象和返貧致貧人口按10%的比例救助。

    第十一條  傾斜救助。取消大病關懷救助,對規范轉診且在省域內就醫的重特大疾病住院患者、罕見病患者以及惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神疾病等可參照住院管理支付的門診慢特病患者,經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的,給予傾斜救助。

    (一)特困人員、低保對象、返貧致貧人口經三重制度保障后政策范圍內個人自付費用超過1萬元以上的部分按照50%的比例再次救助,傾斜救助年度限額3萬元。

    (二)其他救助對象經三重制度保障后政策范圍內個人自付費用超過2萬元以上的部分按照50%的比例再次救助,傾斜救助年度限額2萬元。

    第十二條  特殊情形處置。

    (一)困難群眾具有多重特殊身份屬性的,按“就高不就低”的原則享受救助,不得重復救助。

    (二)醫療救助對象因動態調整取得救助對象身份的,從民政部門和鄉村振興部門提供醫保部門名單之日起享受醫療救助待遇;因動態調整喪失相應救助對象身份的,原則上從喪失身份次日起不再享受醫療救助待遇。

    (三)救助對象住院治療期間喪失救助對象身份的,當次住院仍按原救助對象類別享受醫療費用救助待遇。

    (四)動態調整前已參加居民醫保的新增困難群體,集中參保期內由醫療救助按規定給予資助,集中參保期結束后個人參保繳費資金不退還。

    (五)動態調整前未參加居民醫保的新增困難群體,其個人繳費自負部分由個人補繳,個人繳費資助部分由醫療救助資金負擔。

    (六)因個人原因未參加基本基本醫療保險的人員原則上不納入醫療救助范圍。

    第四章   建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

    第十三條  強化高額醫療費用支出預警監測。實施醫療救助對象信息動態管理,及時將符合條件的困難群眾納入救助范圍。民政部門、鄉村振興部門認定的救助對象,統一交由民政部門完成重合身份核查、分類標識后,及時向醫保部門推送??h級醫保、民政、財政、衛生健康、鄉村振興、稅務等部門要加強部門間信息共享和核查比對,協同做好風險研判和處置工作。

    第十四條  分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制,結合實際合理確定監測標準。重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和監測對象,做到及時預警?!”O測人群個人年度累計負擔醫療費用超過一定標準的,納入醫保因病返貧致貧監測范圍,并及時推送同級民政、鄉村振興部門,相關部門按規定及時納入保障范圍后,醫保部門要保障其及時享受相應醫療救助保障待遇,確保不發生因病返貧致貧。具體監測標準按照省級部門規定,結合我市實際及時調整。

    第十五條  暢通依申請救助渠道。已認定為特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監測對象的,可直接獲得醫療救助。低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者依申請獲得醫療救助。具體申請救助程序由縣(市、區)人民政府作出規定。

    第十六條  鄉鎮(街道)、村(社區)等基層組織要依托基層醫療衛生機構,做好政策宣傳和救助申請委托代辦,及時主動幫助困難群眾。

    第五章  醫療救助基金籌集和管理

    第十七條  醫療救助資金來源。國家、省、市、縣財政劃撥醫療救助基金。各縣(市、區)脫貧攻堅期內自行出臺的其他醫療保障扶貧措施安排資金,統一并入醫療救助基金。

    第十八條  醫療救助基金納入社會保障基金財政專戶,實行分賬核算,專項管理,??顚S?。

    第十九條  市縣兩級財政部門設立醫療救助基金財政專戶,中央、省下撥的醫療救助補助資金、市級配套資金、縣(市、區)配套資金、彌補支出缺口的預算追加和其他渠道籌集的資金和利息收入等全部納入財政專戶管理?!?/p>

    第二十條  各縣(市、區)醫療保障經辦機構設立城鄉醫療救助資金支出戶,主要用于接收國家、省、市、縣醫療救助財政專戶撥入的醫療救助資金,撥付定點醫藥機構的醫療救助資金、撥付醫療救助對象個人救助資金,支出戶產生的利息收入等。

    第二十一條  市級建立醫療救助調劑金制度,各縣(市、區)每年按照上一年度醫療救助籌資總額的30%上解到市級醫療救助基金財政專戶,用于各縣(市、區)救助對象跨區域就醫時的“一站式”結算醫療救助費用支出。市、縣(市、區)醫保經辦機構之間實行一年一清算制度,每年第一季度完成上年度醫療救助清算工作。

    第二十二條  各縣(市、區)醫療救助基金當期收不抵支出現赤字時,缺口部分由縣(市、區)財政補足。

    第六章   拓寬社會綜合救助渠道

    第二十三條  發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織依法依規設立大病救助項目,優先設立醫療費用高、社會影響大、診療路徑明確的大病救助項目,發揮補充救助作用。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展,豐富救助服務內容。規范互聯網個人大病救助平臺信息發布,推行陽光救助。根據經濟社會發展水平和各方承受能力,探索建立罕見病用藥保障機制,整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源,實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制,落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

    第二十四條  鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助,規范互聯網平臺互助,加強風險管控,引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展,推進城市定制型商業醫療保險業務發展,促進商業保險與基本醫療保險有效銜接,滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新,在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

    第七章   醫療救助經辦管理和服務

    第二十五條  加快推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單和經辦管理服務規程,做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。依托全國統一的醫療保障信息平臺,推動基本醫保和醫療救助服務融合,依法依規加強數據歸口管理。鼓勵商業保險公司參與醫療救助經辦服務。

    第二十六條  市級醫療保障經辦機構統一全市醫療救助協議管理和經辦服務規程,縣級醫保部門與定點醫療機構簽訂醫療救助服務協議,嚴格履行雙方的責任和義務,實現市域范圍內基本醫療保險、大?。ㄑa充)保險、醫療救助“一站式”結算服務、“一窗口”辦理工作,提高結算服務便利性?!?/p>

    第二十七條  加強對救助對象就醫行為的引導,推行基層首診,規范轉診,促進合理就醫,嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診至市域內定點醫療機構住院的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監測對象,實行“先診療后付費”,全面免除其住院押金。

    第二十八條  優化救助申請審核程序,簡化申請、審核、救助金給付流程,低保對象、特困人員、返貧致貧人口、監測對象直接納入“一站式”結算。救助對象在定點醫藥機構未實現“一站式”結算的,救助申請人或申請代理人應在出院之日起到參保地醫療保險經辦機構申請辦理,原則上不得超過出院次年3月底。

    第二十九條  定點醫療機構和醫保經辦機構要加強醫療救助檔案數據管理,建立健全醫療救助電子檔案。救助定點醫療機構應當定期對醫療救助“一站式”即時結算的票據進行整理和歸檔。

    縣級醫保經辦機構應當對醫后救助的申報、審批材料及時整理并做好信息錄入工作,紙質檔案要及時歸檔并與電子檔案對應。

    縣級醫保經辦機構應當及時準確上傳醫療救助數據和醫療救助統計信息。

    第三十條  醫療保障部門會同衛生健康部門定期對救助定點醫療機構醫療服務行為進行監督檢查,防控不合理醫療行為、費用的發生。統一基金監管,做好費用監控、稽核審核,保持打擊欺詐騙保高壓態勢,確?;鸢踩咝?、合理使用。對救助定點醫療機構出現違反協議的行為,按照協議約定要求改正或者追回、停撥醫療救助資金,符合解除協議情形的解除協議。救助定點醫療機構和救助對象存在違法行為的,依法予以處罰;構成犯罪的,移交司法機關處理。

    第三十一條  提高綜合服務管理水平。完善定點醫療機構醫療救助服務內容,提高服務質量,按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則,引導救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫療保險支付范圍的藥品、醫用耗材、診療項目,嚴控不合理費用支出。通過明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本,合理控制困難群眾政策范圍內自付費用。執行定點醫療機構目錄外控費比例的規定,特困人員、低保對象和返貧致貧人口,在省內一類、省市級二類、縣級二類及三類收費標準定點醫療機構住院目錄外費用分別不得超過總費用的30%、20%、15%,凡超過控制比例的費用均由醫療機構承擔。

    第三十二條  做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算等服務,按規定轉診的救助對象,執行戶籍地所在統籌地區救助標準。未按規定轉診的救助對象,所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

    第三十三條  強化結算管理。市級醫保經辦機構開設醫療救助資金專戶,市域內跨縣“一站式”醫療救助費用由市醫保經辦機構與縣級醫保經辦機構進行結算,縣域內定點醫療機構按照救助對象應享受的救助金額與縣級醫保經辦機構進行結算。

    第三十四條  救助對象當年發生的醫療費用計入當年度救助范圍。救助對象跨年度住院的,醫療費用連續累計計算,享受出院日期當年度救助待遇。

    第三十五條  救助對象轉市外醫院住院治療等需要醫后救助的,由參保地縣(市、區)醫保經辦機構負責開展救助。

    第八章   組織實施

    第三十六條  加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。各縣(市、區)要結合實際進一步細化和完善傾斜救助政策措施,結合落實醫療保障待遇清單制度,切實規范醫療救助保障范圍,堅持基本保障標準,確保制度可持續發展。加強政策宣傳解讀,及時回應社會關切,營造良好輿論氛圍?!?/p>

    第三十七條  強化部門協同。建立健全部門協同機制,加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫保部門負責統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作,落實各項醫療保障政策。民政部門負責加強特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作,會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享工作,支持慈善救助發展。財政部門負責按規定做好資金支持工作。衛生健康部門負責強化對醫療機構的行業管理,規范診療路徑,促進分級診療,指導醫療機構落實“先診療、后付費”,醫療費用控制等規定,進一步規范醫療服務行為。稅務部門負責做好基本醫療保險費征繳相關工作。銀保監部門負責加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管,規范商業健康保險發展。鄉村振興部門負責做好返貧致貧人口、監測對象、脫貧人口信息共享和相關工作。工會負責做好職工醫療互助、罹患大病困難職工幫扶工作。

    第三十八條  嚴格基金預算管理。落實醫療救助投入市縣保障責任,統籌協調基金預算和政策制定,確保醫療救助基金安全運行。各縣(市、區)應根據救助對象數量、救助標準、醫藥費用動態變化情況,以及基本醫療保險、大病保險及其他補充醫療保險報銷水平等,科學測算醫療救助資金需求,合理安排本級財政醫療救助資金。拓寬籌資渠道,動員社會力量,通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金,統籌醫療救助基金使用。加強預算執行監督,全面實施預算績效管理。

    第三十九條  加強基層能力建設。統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置,加強基層醫療保障經辦隊伍建設。市縣兩級醫保經辦機構要設立專門機構負責醫療救助經辦服務管理,鄉鎮(街道)要配備專人具體負責。

    第四十條  積極引入社會力量參與經辦服務,大力推動醫療救助經辦服務下沉,重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓,努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。

    第九章    附  則

    第四十一條  本細則中的資助參保政策和醫療救助標準,根據國家及省有關政策變化適時調整。

    第四十二條  本細則從發布之日起施行,有效期5年,原有救助規定與本細則不一致的以本細則為準?! ?/p>

    本文件由市醫保局負責解釋。


    解讀鏈接:【圖解】市醫保局關于《呂梁市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》的解讀

    政策咨詢:市醫保局 待遇保障科??8492015

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